삼덕회계법인

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• 작성일 2020-01-19

◆…보험사기 적발금액 추이, 종목별 보험사기 적발금액 (자동차, 생명·장기). 자료=보험연구원

생명·장기손해 보험사기 및 국민건강보험 부당청구의 적발과 방지를 위해서 민영보험과 국민건강보험 간의 데이터 및 정보공유, 데이터분석, 공동조사 등 실효성 있는 공·사 협력이 시급하다는 연구결과가 나왔다.

보험연구원은 19일 '건강보험 부당청구 및 보험사기 방지를 위한 공·사보험 협력' 보고서에서 "보험사기건은 집적된 데이터를 분석할 경우 동일한 수법, 동일한 사기자의 사기 패턴을 발견해 낼 수 있다"며 "금융위·금감원의 보험사기 관련 자료 요청권의 법적 근거 마련 등 공·사 간 정보공유를 위한 입법적 접근 방식이 필요하다"고 이같이 밝혔다.

보험사기 적발금액은 지속적으로 증가하고 있으며 2019년 상반기 보험사기 적발금액은 4134억 원으로 반기 기준 최고금액을 기록했다. 2015년 이후 생명 및 장기손해보험 관련 보험사기 적발금액이 자동차보험 관련 보험사기 적발금액보다 빠른 속도로 증가하고 있다.

2015년 상반기부터 2019년 상반기 동안 생명·장기손해보험 관련 보험사기 적발금액은 38.34% 증가했고 같은 기간 자동차보험 관련 보험사기 적발금액은 21.13% 증가했다.

보험사기는 손해율 증가를 통해 선량한 보험계약자의 보험료를 인상시키는 피해를 줄 뿐만 아니라 국민건강보험 재정에 악영향을 미칠 수 있다.

보험사기 및 부당청구에 대한 공·사 협력 대응이 필요하지만 정보공유를 통한 협조에 어려움이 있다. 국민건강보험과 민영보험 간 협력에서 가장 큰 걸림돌이 되었던 것은 공·사 간 데이터 공유 문제였다.

의료사기(Healthcare Fraud) 방지를 위한 공·사 협조 체계 사례로 미국의 HFPP(Healthcare Fraud Prevention Partnership)를 참고할 필요가 있다. HFPP는 연방정부, 주정부, 법집행기관, 민영 건강보험회사, 의료사기 방지단체 간의 공·사 협조를 위해 2012년에 설립했다.

동 협의체는 의료사기 적발 및 방지를 위해 공·사 간 데이터 및 정보 공유, 공유된 정보 분석도구 활용, 사기방지 모범사례와 효과적인 적발 및 방지 방법 공유를 위한 포럼 제공을 목적으로 한다. HFPP는 오피오이드(Opioids) 남용 및 사용장애, 임상실험서비스(Clinical Laboratory Services) 분야의 의료사기 등에 대한 조사 및 분석, 정보공유, 관련 대응전략 수립 등 체계적인 대응을 했다.

변혜원 연구위원은 "보험사기, 부당청구의 효과적인 적발과 방지를 위해서는 데이터·정보공유, 데이터분석, 공동조사 등 실효성 있는 공·사 협력이 시급하다"며 "장기적으로 정부, 소비자, 보험회사, 의료기관 등으로 구성된 독립된 기관을 설립해 공동으로 대응하는 방안도 고려할 필요가 있다"고 밝혔다.

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